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【跈等正修看世界】
臺灣暗空協會會長林正修~分享【瑞士夜店大火之省思】
瑞士夜店火災(2026)、台中阿拉大火(2011)、 八仙大火(2015)、韓國梨泰院慘劇(2022)
BBC報導;
今天的元旦,瑞士阿爾卑斯山的滑雪勝地克萊恩—蒙塔納,籠罩在一片黑暗之中,瑞士一家酒吧在新年夜發生火災,罹難者家屬對此表示震驚,因為官方承認該場所五年內沒有進行安全檢查。
代表部分受害家庭的羅曼喬丹表示,「檢查中發現的違規和缺陷數量之多令人震驚,這不禁讓人質疑是否應該更加緊急地對該市進行調查」。
其他律師也敦促官員們對克萊恩—蒙塔納 Le Constellation 酒吧的災難承擔責任,造成 40 人死亡,116 人受傷。檢察官認為,火災是由香檳瓶上綁著煙火棒,點燃天花板上的隔音泡沫所引起的。
「災難的起司理論」
(瑞士起司模型)是經濟學家詹姆斯·瑞森(James Reason)提出的,說明重大事故發生的原因並非單一,而是多個防護措施的「洞」孔剛好連成一線,使溶解物(光線)因而形成。
造成系統性失敗這個理論常用於分析醫療、飛安等領域的風險,強調每個階段都有可能的失誤,必須突破加強防護層,才能避免一連串巧合導致災難。
討論:
1,如何理解密室活動的危險性?如何預防?
2,為何相同類型的災難在各地還是一再發生?
3,災難的起司理論有何啟發?只要一片擋住光就可以阻止災難!
4,災客松(Castrothon),如何用AI預測下一場災難?
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